L’hôpital à la recherche du bon échelon de décision opérationnelle, de financement et de gouvernance

Propos recueillis par la rédaction de Questions de transformation- 03 septembre 2020

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Aurélien Bouchet
Senior Manager Secteur Santé chez EY consulting
La pandémie à laquelle nous devons faire face a montré que nous n'étions pas prêts à lutter contre ce virus, ni d'ailleurs contre un prochain virus autre de cette ampleur. Son irruption a mis en évidence la fragilité des systèmes de santé occidentaux, affaiblis par la pression continue à réduire les coûts, sous la limite d'une orthodoxie budgétaire qui, si elle disparaissait, repousserait le risque financier sur les générations futures... Le Ségur de la Santé est, à cet égard, l'occasion de rebattre les cartes de l'écosystème sanitaire afin de renforcer les structures de soins tant en capacité qu'en attractivité et de conforter les professionnels de santé dans leurs métiers.

Il s'agit tout d'abord de se doter de lits de réanimation et de soins intensifs en nombre suffisant, en fonction des personnels médicaux et non médicaux en capacité de gérer les patients nécessitant une prise en charge lourde, notamment les anesthésistes-réanimateurs et les infirmières spécialisées en réanimation. Une gestion prévisionnelle des emplois et compétences (GPEC) territoriale permettrait à la tutelle régionale d'organiser les compétences adéquates en cas de pandémie et, en temps normal, de faciliter le passage entre les statuts public et privé au gré de la vie et de la carrière professionnelle. Par ailleurs, la concentration de ces lits « chauds » devrait se faire en cohérence avec l'organisation des soins au sens territorial, couvrant les champs de la prévention dans les soins de premier recours, les structures hospitalières, publiques ou privées, et le secteur du médico-social (personnes âgées, personnes en situation de handicap). Cette territorialisation permettrait de renforcer la gradation des soins, en allouant des moyens ciblés en fonction de la lourdeur de la prise en charge et en permettant à la médecine de proximité, qu'elle soit ambulatoire ou en hospitalisation, de se développer au plus proche du besoin des patients.

Revoir les modes de financement

Par ailleurs, il semble difficile aujourd'hui d'imaginer un modèle de financement qui continue de reposer majoritairement sur une tarification à l'acte. En cas de crise majeure, l'organisation des soins critiques nécessite un personnel qualifié et une présence 24 h/24, qui fait peser un coût non négligeable sur les structures hospitalières. Un financement spécifique devrait être créé afin de porter ces coûts de fonctionnement, quelle que soit la situation sanitaire, pour les structures labélisées par les agences régionales de santé (ARS) dont la liste serait arrêtée par le ministre de la Santé.

Comme pour les médicaments et les équipements de protection, une politique nationale est à construire sur l'indépendance de la France, en multipliant les contrats internationaux, en favorisant des choix d'installation d'infrastructure européenne ou à l'échelon national. Quoi qu'il en soit, le portage financier de ces stocks devra être prévu et intervenir en marge du financement actuel.

La question de la modernisation hospitalière remonte au début des années 2000, lancée notamment par le plan Hôpital 2007 de Jean-François Mattei. De nombreux hôpitaux ont bénéficié de financements importants de l'État pour se rénover ou se reconstruire, mais selon des contours qui ne répondent plus aujourd'hui aux standards de prise en charge attendus ni à l'optimisation de l'organisation du travail des soignants. On peut alors envisager différentes options : des structures dédiées aux virus respiratoires, des constructions renforcées dans les structures disposant du matériel et des professionnels de santé, des constructions de modulaires qui pourraient, en cas de crise sanitaire, renforcer le besoin en lits hospitaliers mais également être transformées soit en unité d'hospitalisation conventionnelle, soit en hôtel hospitalier ou encore en foyer. Cette solution permet d'aborder différentes possibilités, allant du sanitaire au médico-social, voire social.

Mieux connecter les échelons

L'innovation doit aussi être accélérée au sein de l'organisation du système de santé, soit pour favoriser le parcours du patient et l'efficience du secteur, soit en se penchant sur le développement de l'utilisation des molécules génériques à d'autres fins par un opérateur de l'État.

Les questions sur l'évolution de la gouvernance se posent à tous les échelons d'un système qui est très administré. À côté du ministère de la Santé et de ses directions centrales, on compte une quinzaine d'agences nationales. Beaucoup de ces agences doivent rentrer dans une logique opérationnelle qui permettrait au système de s'améliorer, par exemple pour permettre aux ARS et aux établissements de mieux travailler ensemble – pas seulement en cas de crise – et en disposant des moyens nécessaires.

À l'occasion de la crise du Covid-19, les médecins sont, bien entendu, fortement intervenus dans la gestion opérationnelle des hôpitaux. À plus long terme, il y a probablement des choses à repenser au niveau de la chaîne administration-médecin, aujourd'hui très consommatrice de temps. Des pistes intéressantes sont à explorer autour des directeurs des opérations. Cette fonction encore peu développée permet pourtant de faire le lien entre l'administration et le soin, de porter et de faire aboutir des projets médicaux, soignants et de recherche.

La territorialisation du système de soin devra par ailleurs permettre de mieux s'appuyer à l'échelon local sur les médecins de ville et sur les maisons de santé qui sont en cours de déploiement. Cela nécessitera d'engager des réflexions sur les statuts de ces structures, leurs obligations d'astreinte de nuit et leur amplitude horaire alors que les urgences sont aujourd'hui les seules structures ouvertes 24 h/24.
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