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Publié le 12 octobre 2018

Les données de santé ouvrent de nouveaux gisements de valeur tout au long du parcours de soin. Aux côtés des acteurs traditionnels et des géants du numérique américains et chinois, des start-up du numérique entrent sur le marché de la santé. Ces bouleversements s'accompagnent déjà de règles juridiques et de réflexions éthiques, mais les cadres restent encore largement à construire.

« Il souffre d'un cancer. » Cette information ne vaut rien en elle-même. Mais affiner la définition de son cancer, séquencer son génome, archiver ses soins, multiplier ce travail par des millions de patients, bâtir une base de données, combiner, extraire de la connaissance à l'aide d'algorithmes, et partager le tout... Vous détenez une mine d'or. L'explosion de la quantité de données de santé ouvre de nouvelles manières de créer de la valeur.

Plus les données sont riches, plus leur valeur augmente

D'innombrables sources de données existent. Les données médico-administratives d'abord, comme celles de l'assurance maladie ; les données médicales et cliniques ; les données génomiques ; les données comportementales, comme la localisation, la propension à fumer, à boire, à faire du sport, qui proviennent des objets connectés et des échanges sur les réseaux sociaux...

Plus les données sont riches, plus leur valeur augmente. La richesse des bases de données réside dans la quantité de données mais aussi dans leur qualité, et surtout de comment on réussira à les exploiter. C'est aujourd'hui le principal défi. Car toutes ces données sont de formats et de typologies différents. Il faut parvenir à les collecter, les traiter, les interconnecter, et les partager. Pour y parvenir, la solution réside dans la création de plateformes de données. Exemple avec le Reliant Medical Group (RMG), dans le Massachusetts, aux États-Unis. « Nous, les docteurs, partageons tous un unique système de dossier médical », se réjouit Lawrence Garber, médecin et directeur médical des systèmes informatiques de RMG. La structure totalise 2 700 employés dont 500 praticiens, pour plus de 300 000 patients. L’organisation met à disposition des malades un portail où ils retrouvent toutes leurs analyses, leurs prescriptions, leurs échéances... « Les gens reçoivent en particulier des rappels de leurs obligations d’examen le jour de leur anniversaire, ajoute Lawrence Garber. Ils sont bien plus attentifs à leur santé lorsqu’ils prennent conscience qu’ils vieillissent. » Le système envoie aussi des notifications ciblées aux médecins. « Je peux diriger mes efforts vers les patients qui manquent le plus de soins. » RMG est en interface avec sept hôpitaux du Massachusetts, et les principales assurances de santé des États-Unis. Si un patient se blesse à l’autre bout du pays par exemple, il peut quand même retrouver son dossier complet. RMG a réussi à développer la grande majorité de son informatique en interne, depuis plus de 15 ans. 50 personnes y travaillent à plein temps. « Cette internalisation nous fait réaliser d’énormes économies sur nos développements actuels », affirme le médecin et directeur informatique.

Unicancer, la fédération hospitalière dédiée à la lutte contre le cancer, a mis en place deux plateformes, ESME et ConSoRe. ESME centralise les données de vie réelle des patients. L'objectif est de décrire à grande échelle et au cours du temps leur prise en charge et les stratégies thérapeutiques. Unicancer a déjà constitué trois bases de données : pour le cancer du sein métastatique, de l'ovaire et du poumon, avec respectivement 30 000, 14 000 et 26 000 patients attendus. L'organisme a signé des partenariats avec Roche, Pierre Fabre, Pfizer et AstraZeneca, et, en 2018, MSD France et EIS. Quant à ConSoRe, pour Continuum Soins-Recherche, il s'agit d'un moteur de recherche d'informations entre les Centres de lutte contre le cancer. L'objectif est de créer des cohortes de patients et de comparer leurs traitements. 10 centres sur 20 utilisent déjà ConSoRe.

Plus largement, dans toutes les thérapies, « les données permettent la médecine de précision », témoigne Kristin Pothier, Global Head of Life Sciences chez EY Parthenon, qui a publié Personalizing Precision Medicine : A Global Voyage from Vision to Reality (voir son éclairage). « On voit émerger progressivement l'idée d'un parcours de santé optimal, dont la coordination est enfin reconnue comme un élément clef de la prise en charge », complète Jean-François Brochard, président de Roche Pharma France. Son laboratoire et la société de services du numérique Advanced Schema ont d'ailleurs lancé en mai 2017 Connexin, un service destiné à optimiser la coordination tout au long du parcours de soins.
 
 

« Le gain financier doit être trouvé dans le système lui-même et dans une lutte contre les gaspillages. »
Jean-François Brochard - président de Roche Pharma France

L'usage de données implique de nouveaux business models. « Les laboratoires et les autres acteurs verront de plus en plus la valeur de leurs prestations reliée à leurs performances réelles », affirme Cédric Foray, associé EY Parthenon (voir son éclairage). Le fabricant de matériel médical Medtronic et l'assureur Aetna ont par exemple annoncé en juin 2017 qu'ils allaient lier le remboursement des pompes à insuline au franchissement de certains seuils cliniques chez les diabétiques. À RMG, plus de 70 % des patients ont opté pour des facturations variables en fonction de leur satisfaction. « C’est parce que nous disposons de tout notre panel de données qualitatives et de tout notre écosystème médical multi-spécialités que nous avons pu mettre en place ce type de calcul, expose Lawrence Garber. Nous pouvons contrôler les avis des patients et comprendre précisément les éventuels problèmes. »

Course ou coopération ?

Le big data a dynamité les frontières de la santé. De nouveaux acteurs ont fait leur entrée : en bref, des géants du numérique et des start-up du numérique. Ils captent une bonne partie de la valeur des données de santé. Et chacun pénètre le marché par un angle différent. Amazon a lancé une réflexion autour de l'assurance santé pour ses dizaines de milliers de salariés américains, en partenariat avec JPMorgan et Berkshire Hathaway (la société de Warren Buffett). Google, par sa filiale Verily, développe, entre autres, plusieurs projets de traitement de données patients et de médecine de précision. Apple est entré par le bien-être en proposant un suivi de l'activité physique, du sommeil, par ses montres connectées ou ses iPhone. Microsoft a promis en 2016 de vaincre le cancer d'ici à 10 ans en utilisant le machine learning.
De l'autre côté du Pacifique, en Chine, Alibaba développe depuis 2013 une solution d'identification des médicaments contrefaits. Baidu, le Google chinois, a créé Baidu Doctor, une filiale qui développe des solutions de mise en relation entre patients et médecins, et des outils pour les praticiens.
Et partout dans le monde, des start-up du numérique se créent, se développent et s'associent avec des laboratoires pharmaceutiques. Citons, dans le cas du diabète, Glooko, Livongo, Onduo qui se battent pour mettre au point des plateformes de données centrées autour du patient, avec pour objectif que les soins s'adaptent au patient et non l'inverse.

Dans ce fourmillement, les partenariats se multiplient. Depuis 2014, au moins 150 ont été signés entre des entreprises des sciences de la vie et d'autres acteurs du marché de la santé. Google, à lui seul, à travers Verily, collabore entre autres avec Sanofi, AstraZeneca, MSD, GSK et Johnson & Johnson. « Le développement d'outils d'intelligence artificielle performants passera par la collaboration entre technologues et professionnels de santé, résume Jean-François Brochard. Aussi, il est crucial de partager les données de santé, malgré les risques identifiés. »

L'État, entre régulation et usage

Un partage accru, c'est le sens de la mission Health Data Hub, lancée le 12 juin 2018 par la ministre des Solidarités et de la Santé et Stéphanie Combes, rapporteuse du projet pour le compte de la Drees et pilotée par trois experts, Dominique Polton, présidente de l'INDS, Marc Cuggia, professeur d'informatique médicale et praticien hospitalier au CHU de Rennes et Gilles Wainrib, fondateur de la start-up Owkin. L'objectif est double : construire une large base incluant les données médico-administratives du Système national des données de santé (SNDS), comme celles de l'Assurance Maladie, et des données cliniques ; et permettre un accès plus large à plus d'acteurs.
Pour le moment, c’est la CNIL qui autorise l’accès au SNDS. Le nouveau dispositif en place depuis le 28 août 2017 permet à toute structure publique ou privée d'accéder aux données du SNDS, en déposant un projet de recherche, d’étude ou d'évaluation auprès de l’INDS qui transmet le dossier pour avis. Plus de 400 ont été soumis à juillet 2018. L’INDS a également pour mission d’évaluer, le cas échéant, l’intérêt public des projets, qui est une condition à l’accès aux données. L’INDS a eu à se prononcer sur sept projets ces derniers mois et ses conclusions ont été à chaque fois favorables. « Nous attendons en particulier de la transparence sur les objectifs et la méthode », détaille Yvanie Caillé, directrice de l’INDS. « La loi de santé du 26 janvier 2016 a défini deux lignes rouges à l’usage des données : la promotion des produits de santé en direction des professionnels de santé ; l’exclusion de garanties des contrats d’assurance ou la modification de cotisations ou de primes d’assurance pour des individus. »
Mais le SNDS ne représente qu'une infime partie des données de santé totales. Pour le reste, la situation juridique est complexe et mouvante. « Ces data se trouvent à l'intersection de plusieurs cadres juridiques, note Virginie Lefebvre-Dutilleul, avocate associée chez EY. Parmi eux, le RGPD est une chance, au sens où il donne un cadre juridique clair, et donc de la confiance. »
 
 

« Il n'y a pas forcément d'incompatibilité entre un intérêt commercial et un intérêt public. »
Yvanie Caillé - directrice de l'INDS
Arnaud Fouchard, senior manager chez EY et médecin de santé publique de formation, apporte néanmoins une limite au RGPD : « Si on veut que le big data profite au patient, il faut partager et recentrer ses données sur lui. Alors qu'à présent, elles sont éclatées entre tous les acteurs. Il y a des "petits bouts de patient" un peu partout. Les acteurs appliquent le RGPD et recueillent chacun l'autorisation du patient mais on s'éloigne d'une unification. Chacun tire son bénéfice de son côté. »

Cette centralisation autour du patient se fait jour aux États-Unis. « À la fin de l’année 2018, 90 % des hôpitaux et des praticiens seront branchés sur deux réseaux de partage de données, explique Lawrence Garber. L’un, Direct Messaging, permettra de transmettre des informations sécurisées entre n’importe quels confrères. L’autre, Carequality, rendra possibles les requêtes sur le dossier médical d’un patient dans les systèmes informatiques de n’importe quel hôpital. »

En France, le recentrage des données sur le patient se pratique déjà au sein des services hospitaliers, notamment pour lutter contre le gaspillage. « Les données de santé améliorent l'action des autorités de santé publique », remarque Loïc Chabanier, associé EY Projets et Stratégie IT dans la santé (voir son éclairage). La collectivité en a besoin. Selon une étude de la Fédération hospitalière de France en 2017, on observe de très fortes disparités géographiques entre les actes. Par exemple, les taux de césariennes pour 100 000 patients vont du simple au double selon les départements. La FHF conclut ainsi à des actes inutiles. Un sondage de 2012, toujours de la FHF, auprès de médecins hospitaliers et de ville estimait à 28 % le nombre d'actes inutiles.

Jean-François Brochard conclut : « Le gain financier doit être trouvé dans le système lui-même, dans une lutte contre les gaspillages et non plus sur la réduction des paiements, des dépenses, des enveloppes, de la tarification ou encore des rémunérations des médecins. »
À RMG, les frais médicaux sont 20 % moins chers que la moyenne du reste du Massachusetts.
Les données évitent des thérapies lourdes et inutiles
Les données évitent des thérapies lourdes et inutiles
70% : c'est le nombre total de femmes qui, sous certaines conditions génomiques, n'ont pas besoin de chimiothérapie pour soigner leur cancer du sein, selon l'étude TailorX.
70% : c'est le nombre total de femmes qui, sous certaines conditions génomiques, n'ont pas besoin de chimiothérapie pour soigner leur cancer du sein, selon l'étude TailorX.
La santé, nouvelle cible des Gafa
La santé, nouvelle cible des Gafa
315 brevets déposé par les géants du numérique (Google, Apple, Microsoft) dans la santé entre 2013 et 2017. (source : EY, United States Patent and Trademark Office)
315 brevets déposé par les géants du numérique (Google, Apple, Microsoft) dans la santé entre 2013 et 2017. (source : EY, United States Patent and Trademark Office)
Le cancer, point névralgique de l'usage des données
Le cancer, point névralgique de l'usage des données
50% : la moitié des centres de lutte contre le cancer (soit 10 sur 20), totalisant 150 médecins, utilisent le moteur de recherche ConSoRe.
50% : la moitié des centres de lutte contre le cancer (soit 10 sur 20), totalisant 150 médecins, utilisent le moteur de recherche ConSoRe.

Quels sont les nouveaux business models pour les labos ?

 
 
Cédric Foray
Associé EY Parthenon
La valeur des soins dépend de plus en plus de leur performance réelle et mesurée. Grâce au big data, on va cesser de facturer un acte ou un médicament à l'unité, mais on va valoriser son efficacité dans le parcours de soin. Aujourd'hui, pour un laboratoire par exemple, démontrer la meilleure efficacité du produit dans des essais cliniques ne suffit plus. Il faut démontrer que dans la vie réelle les patients le prendront correctement, en toute sécurité et qu’il a un réel bénéfice.
Ce sont les données qui permettent ce changement de business model en interconnectant les professionnels de santé et en assurant un suivi fin du patient. Grâce à cet usage, le réseau Reliant Medical Group a réussi à baisser les coûts, tout en améliorant la prise en charge. Ce groupe de professionnels de santé partage entre tous ses membres les données de tous les patients. Ils adoptent une vue globale des malades, de tous ses organes. Ils l'orientent mieux, l'empêchent d'errer de lui-même de spécialiste en spécialiste, et de provoquer des coûts inutiles, pour lui ou son assurance santé.

Ce bouleversement pose la question des conditions du remboursement. En Italie et en Angleterre, il peut arriver que si le patient ne suit pas son traitement, on arrête de le dédommager. En France, on pourrait réfléchir de la même manière : si on s'aperçoit qu'un malade du cancer du poumon continue de fumer, doit-on payer ? Dans le cas des maladies chroniques, les autorités pourraient rembourser le produit d'un laboratoire uniquement quand il agit efficacement. Elles pourraient aussi baser leur calcul de coûts sur le traitement global d'une pathologie et non plus seulement sur le nombre de boîtes de médicaments.

Quels cadres juridiques pour les données de santé ?

 
Virginie Lefebvre-Dutilleul
Avocate associée, EY Société d’avocats
N'importe quel acteur voulant utiliser des data de santé doit prendre en considération plusieurs problématiques réglementaires interconnectées. Pour schématiser, je distinguerais cinq grands axes de réflexion juridique. Le secret médical. Il s'applique seulement aux données collectées par des praticiens. Comment le concilier avec le partage de données qui sont de plus en plus identifiantes ?
Les données personnelles. Comment peut-on les utiliser, avec ou sans l'accord de la personne, notamment dans la recherche ?
La propriété intellectuelle des données. Qui la détient, le patient ou celui qui les collecte ?
Le droit de savoir. Si un algorithme détecte tout seul une maladie à partir des données d'un patient, doit-on lui annoncer, alors même qu'il n'a pas donné son accord pour le diagnostic ?

La nature des algorithmes. Sont-ils des dispositifs médicaux ? Si c'est le cas, le fabricant peut être tenu légalement responsable des erreurs.
Tous ces axes de réflexion ne concernent pas forcément toutes les données à la fois. Mais on a souvent besoin d'utiliser plusieurs bases de données dans un projet, ce qui multiplie les contraintes.
Les acteurs doivent aussi suivre attentivement l'actualité chaude de ces sujets. Par exemple, la loi sur la bioéthique, actuellement en discussion au Parlement, va modifier la possibilité de transmettre les caractères génétiques d'une personne à ses proches si elle meurt. Le RGPD, bien sûr, est entré en vigueur le 25 mai. Loin de constituer un frein, il représente plutôt un très bon outil de développement. Nous disposons enfin d'un cadre unifié, fort, rassurant pour les personnes physiques et les patients. Et avec des sanctions prévues.

Quelles applications pour la médecine de précision ?

 
 
Kristin Pothier
Associée EY – Global head of Life sciences strategy
La médecine de précision épargne aujourd'hui à des femmes des chimiothérapies inutiles. C'est sa plus grande réussite ! Car en réalité, la plupart des tumeurs du cancer du sein ne nécessitent pas cet éprouvant traitement, selon la récente étude TailorX. Grâce à un test génétique, on peut savoir quelles patientes en ont véritablement besoin.
Dans le sillage de cet exemple, on pourrait définir la médecine de précision comme le bon médicament (ou le bon acte), pour le bon patient, au bon moment. Cette nouvelle branche de la médecine sert à tous, aux diabétiques, aux femmes désireuses de tomber enceintes, aux sportifs...
Bien sûr, les médecins cherchaient déjà à connaître individuellement les patients, leur mode de vie, leurs antécédents familiaux, avant de rédiger une ordonnance. Mais la différence, aujourd'hui, c'est que les données permettent de savoir quel membre de sa famille avec quel patrimoine génétique a subi quel type de cancer, par exemple. Infiniment plus précis qu'une simple déclaration : « Mon père a déjà eu un cancer »... Et on peut transférer les informations à autant de dispositifs et de praticiens que nécessaire, à condition qu'elles soient suffisamment standardisées et fiables. La médecine de précision fait aussi économiser de l'argent, puisqu'on limite les actes et les médicaments inutiles.
Mais la médecine de précision ne doit jamais effacer les humains des soins. Aucune donnée ne réconfortera un patient atteint d'un cancer, aucune donnée n'aidera ses proches.

Comment les données de santé améliorent-elles l'hôpital public et le suivi patient ?

 
Loïc Chabanier
Associé EY Consulting
Nous sommes aujourd'hui capables d'analyser finement le parcours d'un patient à l'intérieur de l'hôpital : quelles unités a-t-il traversées ? Quels actes a-t-il subis ? Quels médicaments a-t-il avalés ? Première application très concrète : lutter contre le gaspillage. La Fédération hospitalière de France a montré à plusieurs reprises (dans une étude de 2012 et dans une étude de 2017) qu'on pratiquait énormément d'actes inutiles en France. Si, par exemple, un patient subit plusieurs fois un même examen, les médecins vont s'interroger, mais leurs conclusions ne quitteront pas les murs de leur service. Grâce aux données, on peut réfléchir à l'échelle du service sur une période de temps donnée, ou de tout l'hôpital, ou même de la spécialité sur plusieurs hôpitaux. Ensuite, sur les maladies rares, les données permettront de limiter les errances diagnostic des malades qui multiplient eux-mêmes les examens et les consultations. Nous pourrons les identifier et leur fournir un accompagnement global.

Au-delà du seul hôpital, les données serviront à suivre plus efficacement les risques d'épidémies. Le réseau de médecins Sentinelles, créé en 1984, fait déjà remonter beaucoup de données à Santé publique France, qui publie des rapports. Et l'histoire s'arrête là. Nous pourrions faire beaucoup mieux avec de meilleurs outils de traitement. Mais les solutions arriveront si des gens aux idées nouvelles – comme des biotechs – peuvent accéder à toutes ces données et travailler dessus. C'est le sens de l'annonce du « Health Data Hub » par la ministre de la Santé le 12 juin 2018 : un projet censé permettre un accès plus large aux données de santé publique administrative et cliniques.
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